“Diabete e diving, il diabete sommerso”

Sala Conferenze CMP Azienda USL di Ravenna
via Fiume Abbandonato, 134 Ravenna,
sabato 11 dicembre  2010 ore 8.00

Patrocinio di:  DanEurope e Simsi

Scarica qui la Locandina Locandina Convegno Diabete e Divining 11 dicembre 2010 e il programma completo

Il corso di aggiornamento è rivolto a medici specailisti in enodcrinologia e malattie metaboliche, medicina dello sport, medicina generale, infermieri, fisioterapisti, farmacisti e dietisti.
Possono partecipare le agenzie didattiche ed i circoli subacquei operanti nel territorio dell’Area Vasta Romagna, Imola e Ferrara.
L’iscrizione al corso è gratuita e si effettua compilando in ogni sua parte la scheda d’iscrizione contenuta nel programma e inviandola tramite fax ai seguenti numeri: 0544 500148 – 0544 286327. L’iscrizione può essere comunicata anche via mail (fornendo tutti i dati previsti nell’apposito modulo) a uno dei seguenti indirizzi: direzione@iperbaricoravenna.it – s.zaccarini@ausl.ra.it

Le iscrizioni devono arrivare entro il 7 dicembre 2010

Chairman
Marco Brauzzi - Presidente della Società Italiana Medicina Subacquea e Iperbarica

Moderatori
Maurizio Nizzoli - Direttore Endocrinologia e Malattie Metaboliche Azienda USL di Forlì
Lorenzo Baldini - Vicepresidente Federazione Medico Sportiva Italiana Regione Emilia-Romagna
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Programma dei lavori

ore 8.00 REGISTRAZIONE PARTECIPANTI

ore 8.30 INTRODUZIONE
Marco Brauzzi – Grosseto
ore 8,45 Attività subacquea: analisi del rischio
Pasquale Longobardi – Ravenna
ore 9,15 Sono tutte le persone con diabete a rischio nel corso delle attività subacquee?
Paolo Di Bartolo – Ravenna
ore 9,45 L’idoneità all’attività subacquea sportiva nel diabetico
Gianluigi Sella – Ravenna

ore 10,15 PAUSA CAFFÈ

ore 10,45 Diabete e subacquea: epidemiologia, linee guida internazionali per l’immersione dei diabetici
Alessandro Marroni – Roseto degli Abruzzi
ore 11,15 Raccomandazioni pratiche per il diving in sicurezza nelle persone con diabete
Paolo Di Bartolo – Ravenna

ore 12,15 TAVOLA ROTONDA
Quale standard è richiesto dalle didattiche subacquee per l’immersione in caso di diabete?
Confronto tra i referenti delle diverse agenzie didattiche e i relatori sugli standard attualmente vigenti e le modalità per il cambiamento

ore 12,45 DISCUSSIONE
ore 13,00 Esercitazione pratica: Come misurare la glicemia e come correggere l’ipoglicemia in acqua

ore 13,30 CONCLUSIONI
Paolo Di Bartolo – Ravenna
Pasquale Longobardi – Ravenna
Gianluigi Sella – Ravenna

Fonte

Rassegna di uno studio Dan sui livelli di glucosio plasmatici nei subacquei ricreativi

Rassegna di uno Studio DAN sui Livelli di Glucosio Plasmatici nei Subacquei Ricreativi

Di Neal W. Pollock, Ph.D.1, Donna M. Uguccioni, M.S.2, Guy de L Dear, M.B., FRCA1

1 Centro di Medicina Iperbarica e Fisiologia Ambientale, Duke University Medical Center;

2 Divers Alert Network, Durham, NC 27710

Il Diabete è una malattia a causa della quale l’organismo non è in grado di produrre o di rispondere efficacemente all’insulina, un ormone necessario all’utilizzo del glucosio (lo zucchero) nel sangue. I soggetti sani mantengono i livelli di glucosio del plasma entro un range abbastanza ristretto, che va dai 70 ai 110 milligrammi per decilitro di sangue (mg¥dL-1). I pazienti affetti da diabete possono invece manifestare notevoli fluttuazioni dei livelli di glucosio nel plasma.

La preoccupazione maggiore e primaria inerente il diabete è che bassi livelli bassi di glucosio plasmatici (l’ipoglicemia) possono interferire con lo stato di coscienza. Gli elevati livelli di glucosio (l’iperglicemia), se mantenuti per periodi prolungati, possono invece indurre problemi circolatori e compromettere la vista.

L'incapacità a produrre l’insulina è nota come diabete di Tipo 1, diabete giovanile o diabete mellito insulino dipendente (DM 1). L’inadeguata produzione di insulina o l'insensibilità delle cellule dell’organismo all’insulina è nota invece come diabete di Tipo 2, o diabete dell’adulto.

Gli individui affetti da diabete, in particolare quello di Tipo 1, sono stati generalmente esclusi dal partecipare ad attività nel corso delle quali una improvvisa perdita di coscienza potrebbe indurre rischi significativi. L’attività subacquea è una di queste, in quanto la perdita di coscienza certamente influirebbe sulla capacità del subacqueo/a di prendersi cura di se stesso o di altri.

A livello internazionale, vi sono delle differenze riguardo alle linee-guida per i subacquei affetti da diabete. Dopo aver constatato che molti individui affetti da DM 1 si immergono senza problemi, il comitato medico del British Sub Aqua Club (BSAC) nel 1991 ha pubblicato un bando di partecipazione. I subacquei affetti da diabete di Tipo 1 sono ora ammessi a partecipare all’attività subacquea con la didattica BSAC, almeno finché non svilupperanno complicanze cardiovascolari o di altro tipo (4).

L’orientamento dei medici negli Stati Uniti ed in molti altri paesi è rimasto invece più conservativo. Per il momento, alcuni autori raccomandano una valutazione caso-per-caso, mentre altri hanno ammesso che in un prossimo futuro probabilmente saranno pubblicate nuove linee-guida.

Nel 1993, il Divers Alert Network inviò un’indagine conoscitiva a tutti i suoi 115,300 membri di allora, per poter determinare il numero dei subacquei attivi affetti da diabete, nonostante i divieti vigenti all’epoca.

Un totale di 164 subacquei diabetici (di cui 129 con diabete di Tipo I) dichiarò di aver fatto più di 27,000 immersioni senza incontrare grossi problemi (2). Alcuni riportarono di aver avuto sintomi di ipoglicemia, ma senza alcuna perdita di coscienza.

Gli effetti dell’immersione ricreativa non particolarmente impegnativa sui livelli di glucosio nel plasma non sono ben documentati. Nel 1997 il DAN iniziò uno studio per indagarne gli effetti sui subacquei ricreativi brevettati. I risultati dello studio sono stati recentemente pubblicati (3). Questo rapporto riassume i risultati dello studio ed anticipa le future iniziative. Coloro che desiderano maggiori informazioni su questo studio possono far riferimento all’articolo pubblicato.

I metodi

Le variazioni del glucosio plasmatico in risposta all’immersione ricreativa sono state misurate in subacquei adulti affetti da diabete di Tipo 1 ed in subacquei di controllo sani. I subacquei con diabete di Tipo 1 avevano un’anamnesi di diabete controllato di grado moderato, non presentavano complicazioni secondarie da diabete, non erano stati ricoverati in ospedale nei 12 mesi precedenti per gravi alterazioni del glucosio plasmatico, ed avevano una buona conoscenza della correlazione tra il glucosio plasmatico e l’esercizio fisico. La maggior parte delle immersioni è stata effettuata durante crociere subacquee o immersioni giornaliere da barca in acque tropicali o subtropicali. Prima di ciascuna immersione, il glucosio plasmatico dei subacquei doveva essere superiore agli 80 (mg¥dL-1). Per la misurazione dei valori di glucosio plasmatico attraverso lancette pungidito, sono stati utilizzati dei dispositivi portatili comunemente disponibili in commercio. I valori glicemici sono stati ripetutamente misurati prima e dopo le immersioni.

I risultati

Allo studio hanno partecipato ottantatré subacquei: 40 con diabete di Tipo 1 e 43 come controllo.

Delle 1,059 immersioni esaminate, 555 erano state effettuate da subacquei con diabete, e 504 dai subacquei del gruppo di controllo. I subacquei affetti da diabete in media avevano un’età di 45 anni, si immergevano da almeno nove anni e soffrivano di diabete da più di 15 anni. Il diabete era già stato diagnosticato nel 77 percento dei subacquei diabetici al momento della loro certificazione. I profili d’immersione sono stati analoghi nei due gruppi, con una media di 2.7 immersioni al giorno. Non è stato riportato alcun caso di malattia da decompressione. Le variazioni dei livelli di glucosio sono state molto più evidenti nel gruppo dei subacquei diabetici rispetto al gruppo di controllo. Non sono stati riportati od osservati sintomi o complicazioni correlate all’ipoglicemia durante o immediatamente dopo le immersioni di entrambi i gruppi. Ciò si è verificato nonostante i bassi livelli di glicemia. I subacquei diabetici hanno assunto glucosio supplementare prima di circa la metà delle immersioni. I livelli plasmatici di glucosio post-immersione sono scesi sotto i 70 (mg¥dL-1) nel 7 percento delle immersioni del gruppo di subacquei diabetici, (con valori minimi di 41 (mg¥dL-1), e nell’1 percento delle immersioni del gruppo di controllo (con valori minimi di 56 (mg¥dL-1).

Sebbene non fossero stati riportati sintomi di ipoglicemia immediatamente prima, durante o immediatamente dopo le immersioni dei subacquei affetti da diabete, a volte si sono registrati sintomi non correlati alle  immersioni. I sintomi hanno incluso: nausea, ansia, tremori, sensazione di freddo e mal di testa.  In molti casi, questi sintomi sono stati tali da svegliare il subacqueo nel bel mezzo della notte. Moderati livelli di iperglicemia asintomatici (elevati livelli di glucosio plasmatico) maggiori di 300 (mg¥dL-1) sono stati registrati in 67 situazioni preimmersione ed in 17circostanze post-immersione.

La discussione

Nei subacquei diabetici, sono state osservate notevoli variazioni dei livelli di glucosio plasmatico, ma i bassi valori pre-immersioni furono facilmente corretti attraverso varie tipologie di condotte alimentari.

Vi sono molti importanti commenti da riferire ai risultati di questo studio:

1) Tutti i subacquei affetti da diabete di Tipo 1 erano ben-motivati, erano persone esperte ed avevano un  diabete almeno moderatamente controllato. Pur con queste premesse, comunque, si sono manifestate notevoli variazioni dei livelli di glucosio plasmatico, che andavano da un aumento di 283 (mg¥dL-1) ad una riduzione di 370 (mg¥dL-1). Le dimensioni delle variazioni del glucosio plasmatico furono frequentemente accolte con sorpresa da parte dei subacquei, che pur avevano una buona esperienza di gestione del diabete. Probabilmente i soggetti affetti da un diabete meno stabile, o coloro che normalmente si controllano in maniera molto rigida, potrebbero correre maggiori rischi di ipoglicemia.

2) Gli elevati livelli di glucosio plasmatico possono aumentare la suscettibilità alla malattia da decompressione o possono peggiorare le condizioni di una malattia da decompressione di tipo neurologico (5). A causa di ciò, la semplice elevazione dei livelli di glucosio allo scopo di ridurre i rischi dell’ipoglicemia che s’instaura durante un’immersione, non può essere considerata una strategia completamente benigna.

3) Nonostante gli occasionali esempi di concentrazione di glucosio plasmatico nel range di 40-50 (mg¥dL-1), nel corso dello studio non è stato registrato alcun caso di sintomi associati con l’ipoglicemia. Questo suggerisce che, in alcuni casi, sia potuto accadere di non esser riusciti a riconoscere od a riportare dei sintomi. Altrettanto bassi livelli di glucosio plasmatico, occorsi in altri momenti del giorno, sono stati notati e corretti.

4) I segni ed i sintomi associati con l’ipoglicemia possono essere confusi con quelli di altre condizioni mediche, quali l’ipotermia, la nausea da mal di mare, o una possibile MDD.

5) Tutte le immersioni prese in esame erano di tipo ricreativo, non complicate e condotte in condizioni di stress minimo o moderato in acque tropicali o subtropicali. Uno stress supplementare associato ad un maggior equipaggiamento, a condizioni dell’acqua più severe, a profili d’immersione più estremi o a situazioni d'emergenza, potrebbe produrre maggiori fluttuazioni nei livelli di glucosio nel plasma.

6) Questo studio ha coinvolto soltanto individui adulti. I bambini possono essere soggetti ad un rischio maggiore dovuto all’aumentata avventatezza, alla minor esperienza nel controllo del glucosio plasmatico e ad una maggior predisposizione fisiologica a più rimarchevoli variazioni dei livelli di glucosio nel sangue durante l’esercizio (1).

Vi sono molte inquietudini concrete riguardo all'incolumità dei soggetti affetti da diabete cui è stato concesso di immergersi:

1) I sintomi di ipoglicemia di grado severo includono attacchi epilettici e perdita di coscienza, condizioni che possono probabilmente essere fatali se sopravvengono sott’acqua.

2) In immersione non c’è nessun modo affidabile per riposarsi, come si può invece fare quando ci si esercita sulla terraferma. Le condizioni possono cambiare rapidamente, e quella che era stata un’immersione rilassante, effettuata in condizioni ambientali ottimali, potrebbe trasformarsi in una situazione molto esigente dal punto di vista fisico.

3) La gestione di patologie di grado severo può rivelarsi più difficoltosa nelle zone remote.

4) Gli standard del sistema di coppia si basano sul presupposto che entrambi gli individui possono fornire un rapido ed adeguato appoggio al proprio partner nel momento del bisogno. Questo può non essere vero qualora uno dei due compagni sia affetto da una condizione medica pre-esistente.

5) Il diabete può essere una malattia progressiva, e tale progressione può aumentare il rischio in immersione.

Referenze

1. American Diabetes Association. Diabetes Mellitus and Exercise. Diabetes Care 2002; 25(90001):S64-8.

2. Dear GdeL. The DAN Diabetes Survey. Alert Diver 1993, 3:28.

3. Dear GdeL, Pollock NW, Uguccioni DM, Dovenbarger J, Feinglos MN, Moon RE. Plasma glucose response to recreational diving in divers with insulin-requiring diabetes. Undersea Hyperbar Med 2004; 31(3): 291-301.

4. Edge CJ, Douglas J, Bryson P. Diabetic diver assessment. In: Elliott DH, ed. Medical Assessment of Fitness to Dive. Surrey, England: Biomedical Seminars; 1995: 59-61.

5. Moon RE. Fluid resuscitation, plasma glucose and body temperature control. In: Moon RE, ed. Report of the Decompression Illness Adjunctive Therapy Committee of the Undersea and Hyperbaric Medical Society; 2003; Duke University, Durham NC: Undersea and Hyperbaric Medical Society; 2003: 119-128.

Fonte: Dan Alert Network Europe II Quarter 2009

Dolci notizie per i diabetici che praticano la subacquea.

Recentemente ho avuto l'opportunità di chiacchierare con un responsabile di un centro subacqueo, il quale mi ha confessato che per anni egli aveva nascosto ai colleghi subacquei il fatto di essere diabetico.
Molti diabetici, avendo paura di non potersi immergere, nascondono il loro problemi per paura di non essere brevettati. I loro timori sono ben fondati. Per molti anni, i medici hanno considerato l'acquisizione di insulina come una controindicazione per l'immersione. Sia Carl Edmonds, rinomato esperto di medicina subacquea, che Peter Bennett, direttore esecutivo di Divers Alert Network, hanno evidenziato nei loro rispettivi libri di medicina subacquea la preferenza di coloro i quali erano soggetti all'acquisizione insulinica alla NON immersione. Entrambi hanno comunque postulato che taluni individui in particolari circostanze, come coloro i quali controllano il loro livello di diabete attraverso specifiche diete essere in gradi di immergersi.

Rischi potenziali

Il rischio più grande per una diabetico in immersione, è il rischio dello stesso di avere episodi ipoglicemici durante l'immersione. Un fenomeno ipoglicemico si verifica quando nell'organismo il livello di glucosio-zucchero raggiunge un livello minimo di guardia. Questo può accadere in conseguenza di un'assunzione eccessiva di insulina, troppo poco cibo, od una varietà di stress, incluso esercizio fisico. Una eccessiva ipoglicemia può risultare in stanchezza, giramenti di testa o perdita di coscienza. Questi episodi sono estremamente inprevedibili, persino in diabetici ben controllati, e segnali d'allarme come, il bisogno nervosismo o ira possono essere difficili da interpretare quando ti trovi in immersione. I pericolo legati ad episodi ipoglicemici in immersione sono evidenti.
Altri rischi a cui sono esposti subacquei diabetici sono collegati con le cosiddette complicazioni secondarie del diabete, le più evidenti sono quelle collegate con i vasi sanguigni. I diabetici, per ragioni non ancora completamente chiare, sviluppano l'alterosclerosi molto prima rispetto ad individui non diabetici. Questo può influire non solo sul cuore, rischiando maggiormente problemi di cuore, ma anche gambe, evidenziadosi in facilità di crampi o limitata tolleranza all'esercizio fisico. Altri complicazioni, come quelle riguradanti problemi agli occhi e reni, possono non direttamente minare la possibilità di immergersi, ma sono indicativi di serie possibili malattie.

Il protocollo per i subacquei diabetici

Come risultato di questi rischi potenziali, molti dottori credono che per diabetici che usano insulina sia meglio non immergersi. Come risposta, molti diabetici nascondono la loro malattia e si immergono comunque. Negli ultimi anni, comunque, c'è stato un cambiamento rispetto nella maniera attraverso la quale i diabetici sono considerati dalla comunità medica.
Il Club Inglese Sub-Aqua (BSAC) che agli inizi degli anni 1970 aveva dato il suo rifiuto all'immersione per i daibetici in conseguenza di un incidente subacqueo avvenuto ad un diabetico. Successivamente, riesaminando il caso negli anni 1990, è stato rilevato che diversi fattori che non avevano nulla a che vedere con il diabete hanno concorso all'incidente. Nello stesso periodo, una ricerca su coloro i quali, nonostante il dieveto dell'associazione medica continuavano ad immergersi, aveva evidenziato che nessuno di essi aveva sperimentato attacchi ipoglicemici in immersione. Con questi dati alla mano, il BSAC cominciò a permette a diabetici come membri din dal 1992, a condizioni che alcuni criteri medici comunque fossero garantiti.
Come la BSAC riconsiderò la sua posizione nei confronti dei diabetici, anche la Diabetic Association di Virgin Islands e Stephen Prosterman cominciare a cambiare la loro attitudine, sviluppando programmi in cui erano inclusi esercizi e sport acquatici per individui effetti da diabete.
Prosterman è il presidente di DAVI e il responsabile subacqueo all'University of the Virgin Islands. Egli stesso soffre di diabete. Nel 1995, il DAN è stato invitato in visita al campo, e raccogliere informazioni sull'immersione ed il diabete. Il DAN stà utilizzando queste informazioni per determinare il rischio per i diabetici in immersione. Inoltre egli contribuirà per la raccolta di ulteriori informazioni su subacquei certificati affetti da diabete.

Linee guida per diabetici che vogliono immergersi

In base ai risultati preliminari ottenuti dal Camp DAVI, il DAN ha suggerito ad alcuni diabetici di potersi immergere se controllati regolarmente. I diabetici ed il comitato subacqueo in seno al consiglio di esercizio dell'associazione American Diabetes Association riconosce che attualmente c'è un numero sostanzioso di diabetici, negli Stati Unit ed altrove, che si immergono.
I criteri per l'immersione includono:

• controllo del livello di glucosio nel sangue;
• mancanza di complicazioni secondarie diabetiche;
• una corretta comprenzione della relazione tra esercizio e malattia.

I diabetici che non dovrebbero immergersi sono coloro i quali:

• hanno avuto episodi seri di ipoglicemia nei passati 12 mesi;
• hanno in progresso complicazioni secondarie della malattia;
• hanno uno scarso controllo del loro livello di zucchero nel sangue;
• non sono consapevoli dei segnali premonitori dell'ipoglicemia;
• non conoscono la relazione tra diabete ed esercizio.

Le raccomanzazioni del BSAC sono simili sebbene un po meno rigorose. Il subacqueo deve compilare un questionario, ed un'altro da parte del suo medico. Inoltre, il BSAC ha sviluppato delle linee guida che indicano quali attrezzature addizionali i subacquei effetti da diabete dovrebbero portare in immersione, e proposto un pre- e post-dive plan per minimizzare i rischi.
Ci sono comunque altri tipi di rischi che coinvolgono i subacquei affetti da diabete rispetto a coloro i quali non hanno questo problema. Comunque, con l'accumularsi di nuove informazioni, la comunità di medicina subacquea si sta sempre più discostandosi da un fermo rifiuto da parte di subacquei affetti da diabete, ed orientadosi verso una discriminazione di ogni singolo caso. Questo di per se comporta dei rischi, in quanto si basa sull'onestà ed attenzione da parte del paziente da una parte e dal giudizio del medico dall'altra. Fortunatamente, presto finiranno quei giorni in cui i subacquei nascondevano la loro malattia per il pericolo di non immergersi.
  
-By Sam Shelanski, M.D.