THE DIVING DIABETIC - 2005

 Three doctors - Christopher Edge, David Lindsay and Peter Wilmshurst - review the status of diabetics who dive, and report that the BS-AC has lifted its ban and cleared some sufferers for diving

DURING the last 18 months, the BS-AC medical committee has taken time off from diving to consider whether certain diabetics should be allowed to dive or not. 

Strong rumours had been heard that some diabetics were in fact diving, but were doing so without letting on hat they were diabetic. It was therefore decided to review the evidence that led to diabetics being banned from diving with the BS-AC in the first place and to see whether modern medical technology might have a role to play in letting certain diabetics get their feet wet again.

The ban on diabetics came about in the mid-1970s, when a diver who was diving on the Persier ascended normally within the no-stop time according to the BS-AC/ RNPL 1972 tables, but had difficulties in swimming to the boat, and had to be dragged on board, where he collapsed. Unfortunately, his problems were put down entirely to his being diabetic and he was not recompressed for a few hours, by which time he had become permanently paralysed from the waist down. He later committed suicide as a result of his depression at being confined to a wheelchair. The BS-AC medical committee of the time then banned all newly diagnosed diabetics from diving with the BS-AC, a ban that was later extended to most of the existing diabetics already diving with the club. 

Since that time, three relevant things have happened: microelectronics have come along; Dr. Claire Eno has conducted a survey into diving diabetics; and Peter Wilmshurst has been hard at work looking at PFOs, or "holes-inthe- heart". Peter's research has showed, amongst many other things, that divers with PFOs stand a much greater chance of suffering from a gas embolus as a result of  gas bubbling out from the tissues
during the ascent from a dive.
If a diver does suffer such an embolus, then it is quite likely that the effects of that embolus will show themselves within the first 30 minutes after the ascent, and may even show themselves within the first five minutes. Given the Persier diver's problem, which occurred within a few minutes of his ascent, Peter decided to have the dead man's heart examined again, and on close inspection it proved to have the hole that he was looking for. It therefore seemed likely that the diabetic diver's problem may have been entirely due to the hole in his heart, rather than the diabetes.
There are two forms of diabetes, one called diabetes insipidus and the other called diabetes mellitus. It is the latter form that is the main concern to divers, as it is much more common than the diabetes insipidus form.
So what exactly is diabetes mellitus? Put simply, it is an imbalance between the levels of insulin (a molecule called a hormone made by cells in the pancreas) and the level of sugar, which comes from food in the form of glucose, present in the blood. If there is too much glucose in the blood (a situation called hyperglycaemia) then this may cause problems for the diabetic but only over a relatively long period of time, typically a few hours.
Of much more cause for concern is the situation where there is too much insulin compared to the level of glucose in the blood (hypoglycaemia). This can arise in two ways. First, the diabetic may have injected him/herself with too much insulin, or, in the case of diabetics taking tablets, have taken too many tablets. Second, thediabetic may have forgotten or been unable to eat a meal for a few hours.
When either of these situations occurs, the blood levels of glucose drop very quickly and brain cells start to die. In most diabetics, there is some warning that this situation is happening, and symptoms such as sweating, rapid pulse, a feeling of hunger, persistent yawning and headache occur. If the diabetic does not act quickly and take some glucose, then the symptoms and signs become more severe, taking the form of irritability, neurological problems and unconsciousness.
Death can result. Clearly, such problems should not be allowed to occur in the diabetic diver.
In May 1987, DIVER magazine published the results of a survey into diving diabetics by Dr. Claire Eno. One of the questions that was asked of the diabetics surveyed at the time was: "Have you had any problems diving with your diabetes?" and the answer by all the respondents was "No".
Unfortunately, the survey was biased, because it could be argued that any diabetic diver who had had problems with his/her diabetes might well have given up diving and would not have read DIVER.
Therefore, they would not have responded to the survey with their adverse comments about diabetes and diving. But the most important fact to come out of this survey was that there were diabetics diving, some of whom had carried out several hundred dives, and that these diabetics were managing to control their diabetes so that they could dive safely and enjoyably.
The advent of microelectronics has revolutionised most of our lives, and none more so than those of diabetics. It is now possible to buy a small, portable computer called a glucometer that can measure a person's blood glucose within a few minutes, a feat that was not possible some years ago. This means that the diabetic can measure and then take steps to correct if necessary his/her blood glucose as soon as they come back from a dive. If the diabetic is not able to do this for him/herself, then a suitably trained person can do this for them. Thus the confusion as to whether a diabetic who has had problems on a dive is suffering from low blood glucose or some other condition has been avoided.
The BS-AC medical committee has come to the conclusion that certain diabetics can be allowed to dive with the club, provided that they meet some rather strict medical criteria. These criteria are assessed during the annual medical which potential diving diabetics must pass, and in essence consist of saying that the diabetic must have no evidence of the long-term complications that can occur in diabetes.
In addition, three forms, obtainable from your friendly BS-AC medical referee or from BS-AC headquarters, must be filled in on an annual basis, one by the diving diabetic, another by his/her consultant diabetologist and the third by a medical referee. It may be thought by some that this is excessive bureaucracy, but we wish to be as certain as possible that we have made the correct decision.
How then can you and your diabetic buddy dive together safely and enjoyably? We have listed the precautions that you both should take.
• Both you and your buddy should be fit and mentally alert before the dive. Only one of the divers should be diabetic.
• You should be familiar with your buddy's diabetic problems and have been taught to measure his/her blood glucose and how to administer emergency glucose in the event that he/she cannot do it  for him/herself.
• Both you and your diabetic buddy should agree on the dive plan before the dive, let the dive marshal and, if on a boat dive, the boatperson know of your dive plan, and then stick to that plan ("plan the dive and dive the plan").
• Both divers should be well hydrated before the dive (with water and not alcohol!).
• The diabetic buddy should inform the dive marshal and boatperson that he/she is diabetic.
• The diabetic buddy should be slightly sugar-loaded {hyperglycaemic) before the start of the dive.
• There should be an emergency supply of glucose on board the boat and on the shore. Some diabetics have found ways to carry emergency glucose on their persons whilst diving without getting it wet. This is to be recommended, providing that it can be got at by the nondiabetic buddy in an emergency. An example of such an emergency would be the "lost diver" situation, in which the diabetic diver, having taken some insulin earlier in the day, now finds him/herself swept out to sea for some time. We recommend also that the diabetic diver should always carry a flag, flares or other method of attracting attention in case such a problem arises.
• The diabetic buddy should ensure that at least one other in the diving party is able to measure his/her blood glucose level and to administer glucose in the case of an emergency.
During the dive, you and your buddy should be on the lookout for any signs or symptoms that could be due to a falling level of glucose in the blood. In most cases this will manifest itself as strange behaviour or behaviour "out of context" on the dive. If such problems do occur, then the dive should be aborted. At present, the BS-AC medical committee is advising diabetic divers that they should not dive below 30m.

This seems a reasonable limit given that the BS-AC regards any dive below this as being a "deep dive", requiring of itself other special precautions to be taken.
Once the dive is completed, the diabetic diver should measure his/her blood glucose level as soon as possible. This should be possible by carrying the glucometer out in the boat, well protected against seawater and sun. The blood glucose level should be raised if necessary. There should then be the usual enquiries as to whether you are feeling well or whether there are any problems as a result of the dive. Remember, any abnormal signs or symptoms should be reported to the dive marshal immediately and should not be passed off as merely "part of diving"!
If a diabetic diver does have abnormal signs or symbols, do not ignore them with the fond hope that they will disappear with time, as the only thing to disappear will be the general level of consciousness!
The blood sugar level should be measured, and if the level is found to be too low, glucose should be given. Oxygen should be administered.
Transport to the nearest recompression facility should be arranged by contacting HMS Nelson. If the diver is conscious then clear fluids may be administered by mouth, but a careful watch should be kept on the victim in case of vomiting.
Provided that simple precautions are taken, it is possible that over the next few years more diabetic divers will be seen around our coasts. It is in everybody's interests that this is so because sport diving should be seen to be not just for the superfit macho person, but for everyone who is reasonably fit. Unfortunately, for various reasons, not every diabetic who wishes to dive will be allowed to do so, but we hope that a few more people will be able to experience the wonders of diving and to assist with  the preservation of the coastal and underwater environment.

Diabete Sommerso Monte Conero 2010

L'immersione Subacquea è un'attività sportiva, ma anche e soprattutto un'esperienza umana unica, foriera di emozioni capaci di colpire nel profondo l'animo di chi ha la possibilità di provarle. E' questo uno dei principali pilastri del progetto Diabete Sommerso. Ed è proprio da questa consapevolezza che scaturisce la volontà di includere tra i possibili subacquei anche chi fino a poco tempo fa ne era stato arbitrariamente escluso. Con la collaborazione del DAN e dell'equipe dell'Ospedale Niguarda di Milano che ha già seguito e portato con successo a compimento il progetto pilota, l'obiettivo che ci si prefigge è di realizzare un Corso “Open Water Diver” (Brevetto di Primo Livello) basato sulla classica didattica Padi (Professional Association of Diving Instructors), integrata con elementi teorico-pratici centrati sulla condizione diabetica e le particolari attenzioni che un subacqueo deve avere nella gestione dell'immersione in relazione alla propria malattia.

Le immersioni subacquee sono da sempre state considerate precluse per le persone affette da diabete mellito, rientrando costantemente nella lista delle attività non consentite. In realtà questa esclusione indiscriminata risulta priva di fondamenti scientifici reali. I modesti rischi comunemente connessi alla pratica subacquea, infatti, risultano solo minimamente aumentati dalla presenza di una malattia diabetica non complicata e in buon compenso: eventuali difficoltà aggiuntive possono derivare quasi esclusivamente da possibili reazioni ipoglicemiche, e sono facilmente prevenibili con una corretta preparazione del paziente e con l’adozione di misure precauzionali adeguate.
Infatti diversi studi, sia sperimentali che sul campo, hanno dimostrato che non si determinano variazioni glicemiche (in particolare ipoglicemia o abbassamento della glicemia) durante le immersioni, mentre una modesta tendenza all’ipoglicemia e una riduzione del fabbisogno insulinico vanno attribuite al ben noto effetto sulla sensibilità insulinica proprio di ogni forma di attività fisica.
Anche per quanto riguarda gli altri possibili problemi ricordati (da quelli legati alle variazioni di pressione, a quelli gastroenterici), non esistono evidenze di una loro maggiore frequenza o gravità in presenza di malattia diabetica. Se ci sono buon controllo e consapevolezza, perciò, il diabete non
impedisce nessun traguardo.

È evidente che il fatto che non si corrano rischi particolari non è una ragione sufficiente per proporre questa pratica al giovane con diabete mellito. In termini puramente fisiologici, la pratica dell'immersione non arreca di certo danni, ma non apporta nemmeno dei giovamenti, né in termini di controllo metabolico, né di evoluzione delle complicanze. Le ragioni per proporre l’attività subacquea sono, tutt’al più, di tipo psicologico e relazionale, il non sentirsi escluso a priori e il confrontarsi con uno sport che richiede efficienza fisica, sono fattori che si possono rivelare straordinariamente positivi. In un'ottica di potenziamento della personale resilienza dei futuri subacquei con diabete, riteniamo pertanto che si possano avere delle ottime ripercussioni sia per quanto riguarda l'approccio personale che si ha nei confronti della malattia, sei nel comune rapportarsi alla vita di tutti i giorni che, com'è noto, è costellata di difficoltà ed obbligatorie accortezze per chi è caratterizzato da questa “peculiarità metabolica”.

I corsi verranno realizzati a Numana, nella splendida cornice del Monte Conero, presso il Centro Sub Monte Conero (www.centrosubmonteconero.com).I Corsi, ancora in fase di definizione per quanto riguarda le date precise, si terranno tra le ultime settimane di giugno e le prime di luglio.
In data 4 Maggio 2010 presso la Sala Consiliare del Comune di Numana, si terrà un evento di presentazione con la partecipazione delle associazioni e dei professionisti coinvolti che illustreranno, a chi volesse partecipare, il progetto più nei dettagli.

DIABETE SOMMERSO - Progetto“DEEP MONITORING”: Monitoraggio Continuo del Glucosio in Subacquei Diabetici

M.Bonomo1, L.Morelli2, R.Cairoli3, G.Verde4, C.Brambilla1, G.Grieco1, M. Camerini1, P.Aghemo5
S.C.: Diabetologia1, Medicina Iperbarica2, Ematologia3, Endocrinologia4 – Ospedale Niguarda Ca’
Granda; Centro di Fisiologia Sportiva5, Milano, Italy

Abstract
Con lo scopo di riconsiderare la tradizionale preclusione verso le immersioni subacquee con autorespiratore (SCUBA) tuttora presente in ambito diabetologico e subacqueo, nel quadro del progetto DIABETE SOMMERSO, con due successivi Corsi “Open Water Diver” condotti integrando la didattica standard con moduli aggiuntivi specificamente mirati su problematiche connesse alla condizione diabetica, negli anni 2004 e 2005 abbiamo condotto 14 giovani soggetti diabetici a conseguire un brevetto di immersione di primo livello.
Il passo seguente è stato di verificare la validità del protocollo di immersione anche durante una normale attività ricreativa: A tal fine un gruppo di pazienti precedentemente addestrati ha preso parte al progetto "DEEP MONITORING”, un programma “full time” di 5 giorni con 2 immersioni/die in acque libere, dove parametri tecnici e metabolici sono stati costantemente monitorati.
Sei pazienti diabetici tipo 1 hanno partecipato allo studio. Il protocollo prevedeva controlli della
glicemia capillare ai tempi –60’, -30’, -10’, ed eventuali interventi correttivi (insulina o carboidrati)
secondo un algoritmo basato sui valori glicemici assoluti e sulla loro dinamica. Tutti i pazienti diabetici hanno effettuato un monitoraggio continuo del glucosio s.c. 24h su 24h per 3 giorni consecutivi, utilizzando allo scopo un monitor CGMS®, appositamente modificato, indossato costantemente anche durante le immersioni. Sono stati registrati i principali parametri ed i profili dell'immersione, ed è stata eseguita misurazione delle bolle circolanti post-immersione mediante analisi Doppler precordiale.
In 37 delle 56 immersioni (66.1%) si sono rese necessarie correzioni con carboidrati o insulina.
Nessun problema rilevante si è verificato durante le immersioni. Il CGMS ha mostrato un abbassamento progressivo dei valori glicemici dall'inizio alla fine delle immersioni. Tutti gli indici glicemici nelle 24 h del CGMS sono risultati più elevati rispetto ad un monitoraggio di controllo eseguito 2 settimane prima. Non si sono registrate significative formazioni di bolle nei subacquei valutati.
Questi dati preliminari suggeriscono che, applicando un attento protocollo per prevenire le complicanze metaboliche acute, diabetici in buon compenso possono eseguire immersioni con autorespiratori ad aria senza rischi clinici aggiuntivi.

Introduzione
Il Diabete Mellito tipo 1 (T1DM) è considerato comunemente una controindicazione alle immersioni dalle autorità scientifiche diabetologiche e subacquee iperbariche, principalmente a causa del rischio di ipoglicemia [1-2]. Numerosi studi pubblicati negli ultimi anni, tuttavia, hanno portato a riconsiderare questa proibizione assoluta [3-5], e il Divers Alert Network (DAN) ha proposto recentemente una modifica nell’atteggiamento verso questo problema [6], considerando la possibilità di autorizzare le immersioni per gruppi selezionati di persone con diabete. D'altra parte si sa bene che molti pazienti con Diabete Mellito di Tipo 1 (T1DM) si immergono abitualmente senza dichiarare la loro condizione [7-9], esponendosi quindi a rischi conseguenti alla mancanza di addestramento specifico.
Il Progetto " Diabete Sommerso", approvato come “special project” da DAN-EUROPE, era stato lanciato nel 2004 dal nostro Centro, insieme con un gruppo di specialisti dell’ "Ospedale Niguarda Ca' Granda” di Milano, in stretta collaborazione con la "Associazione Pazienti Diabetici della Provincia di Milano". Il nostro scopo era verificare se, con un addestramento teorico-pratico specificamente mirato sulla condizione diabetica, giovani diabetici in buon compenso ed esenti da complicanze, possano immergersi senza rischi aggiuntivi, medici e metabolici.
Al termine di due Corsi "Open Water Diver” (OWD), organizzati nel 2004 e 2005 da un gruppo di istruttori subacquei motivati, integrando le tradizionali didattiche subacquee con moduli supplementari che prevedevano in tutte le fasi dell'addestramento la partecipazione attiva di specialisti diabetologi esperti, avevamo portato 14 giovani soggetti diabeti ad ottenere il brevetto d’immersione di primo livello. Non si sono verificati problemi medici o tecnici di rilievo durante l’addestramento, né in acque confinate, né durante l’uscita in mare conclusiva. Il passo seguente è stato di verificare l'efficacia e la sicurezza del protocollo adottato anche fuori dall’ambito protetto di un corso introduttivo, durante normali immersioni ricreative. In Settembre 2005 è stato quindi organizzato uno stage residenziale di 5 gg sull’isola di Ventotene (LT), dove un gruppo dei pazienti già addestrati in precedenza ha preso parte a “DEEP MONITORING”, progetto intensivo di immersioni ravvicinate, che prevedeva lo stretto controllo di parametri tecnici, fisiologici, metabolici ed ormonali, condotto con tecniche innovative di monitoraggio.

Materiale e Metodi
Sei pazienti diabetici tipo 1 in buon compenso esenti da complicanze, precedentemente brevettati OWD (5 nel 2004, 1 nel 2005), hanno partecipato allo studio (vedi tabella. 1 per caratteristiche cliniche). Tutti erano trattati con analogo rapido dell'insulina (ASPART o LISPRO) e con analogo a rilascio prolungato (GLARGINE).
TABELLA 1

I livelli di glucosio nel sangue capillare (GC) erano controllati con autocontrollo SMBG intensificato (almeno 8 vote al giorno). Prima di ogni immersione veniva effettuato controllo della GC ai tempi -60 ', -30 ', e -10 ', adottando misure correttive (iniezione d’insulina addizionale o spuntino di carboidrati) all’occorrenza, secondo un algoritmo basato sui livelli assoluti di GC e sulla loro dinamica. Un ulteriore controllo della GC veniva compiuto immediatamente dopo l’emersione.
Con GC >250 mg/dl, era dosata la chetonemia. Lo schema adottato, deriva, con minime modifiche, dal protocollo CAMP DAVI (10), come mostrato in Fig. 1.

Rinvio immersione se:
• GM >300 in aumento
• GM >250, con chetonemia

GM 250-300, no chetonemia: O.K.
GM stabile 150-250: O.K.
GM in aumento ³ 120: O.K.

Rinvio immersione se:
• GM in discesa
• GM <120

Fig. 1: L’algoritmo è basato sull’automisurazione del glucosio nel sangue capillare prima dell’immersione. La decisione di assumere insulina o carboidrati supplementari viene prese in considerazione dei livelli assoluti di glucosio nel sangue ed della loro variazione dinamica. Anche i Chetoni nel sangue vengono considerati, in caso di valori glicemici elevati.

Per 3 giorni consecutivi (gg 3- 5) è stato utilizzato un sistema per il monitoraggio continuo del glucosio s.c. (CGMS®, MEDTRONIC); lo strumento è rimasto in funzione anche durante le immersioni. Il CGMS® compie misurazioni del glucosio nel fluido interstiziale con un sensore ad ago ogni 10 secondi, memorizzando un valore medio ad intervalli di 5'; il monitor non mostra letture di glucosio in "tempo reale": ma immagazzina i dati che sono esaminabili solo dopo averli scaricati su PC, con una COM-station che usa un software dedicato [11,12]. Per l’uso in immersione, il CGMS® era stato appositamente modificato, con la collaborazione dell’ Istituto di Fisiologia Clinica del CNR, impermeabilizzando il sensore in sede di inserzione, allungando il cavo, alloggiando il monitor in uno scafandro pressurizzato in alluminio.
Un monitoraggio continuo del glucosio “basale” con CGMS® era stato effettuato in tutti i pazienti 2 settimane prima della partenza; in tale occasione era stata anche dosata la HbA1c. Una determinazione della HbA1c é stata poi ripetuta 4 settimane dopo il periodo di immersioni.
Nei giorni 3 e 4 si sono ottenuti campioni urinari e salivari (Salivette®) per la misurazione di Cortisolo e Catecolamine.
I principali parametri di immersione sono stati registrati durante tutte le immersioni con “scatole nere” (computer subacquei ALADIN® AIR X secretati) forniti da DAN-Europe.
Le bolle circolanti in tutti i subacquei diabetici e non diabetici dello staff sono state valutate, mediante metodica ultrasonica Doppler Type 2 [13] condotta con una sonda Oxford Sonicaid 121 avente tasto per selezionare filtri “alti” atti a rimuovere i rumori delle pareti cardiache di fondo e delle valvole cadiache rendendo il segnale più pulito alla registrazione. Attraverso un doppio jack è stato connesso simultaneamente ad un PC portatile per una registrazione digitale e ad una cuffia auricolare. Il trasmettitore usato era una sonda da 2,0 MHz con una profondità di misurazione di 4,8 cm scelto per il progetto “Safe Dive del DAN-Europe.
Le registrazioni sono state eseguite in regione precordiale tra il secondo e terzo spazio intercostale sulla destra dello sterno a livello della finestra della vena cava, per la durata di 60” secondi durante il massimo picco di formazione delle bolle che si ritiene essere tra i 20’ e i 40’ minuti dal termine dell’immersione.
Un medico Specialista in Medicina Subacquea ed Iperbarica (L.M.) ignaro della tipologia del subacqueo, in esame, se diabetico o non diabetico e dei profili di immersione corrispondenti, ha eseguito in laboratorio lo studio dei dati registrati, mediante:
- l’ascolto della flussimetria doppler, usando la classificazione di Spencer 1971 [14] circa i segnali delle bolle circolanti.
- l’analisi delle tracce sonore digitalizzate utilizzando un software Audio Restauration “WavePurity
Ligth”.
I dati sono stati classificati in due livelli secondo la classificazione di Spencer modificata considerando come: Basso Gradiente di Bolle (Low Bubble Grade- LBG -), caratterizzato da sporadici segnali di bolle in un minuto di registrazione, i valori minori o compresi al 2° grado della classificazione di Spencer, ed Alto Gradiente di Bolle (High Bubble Grade –HBG-), i segnali di bolle da frequenti a continui durante il periodo di osservazione, i valori maggiori al 2° grado della scala di Spencer.
La Emoglobina Glicata HbA1c e stata misurata con HPLC con strumento VARIANT II (Laboratori Bio-Rad GmbH, München Germania; valori normali 4.1-6.1%) Adrenalina e noradrenalina urinarie sono state misurate con HPLC, dopo estrazione e purificazione (BIO-RAD, München Germania; valori normali: epinefrina 1.5-22 mg /24 h, norepinefrina 15-85 mg /24 h).
Il cortisolo Sierico ed urinario, dopo estrazione con diclorometanolo sono stati misurati mediante chemioluminescenza (Medical System, Genova Italia; valori normali siero 8-25 mg/dl, urina 10-80 mg/24h).
Il Cortisolo salivare è stato misurato con metodo ELISA (Chematil, Napoli Italia; valore normale 0.4-1 mg/dl). I campioni per il dosaggio salvare sono stati ottenuti utilizzando Salivette® devices (Sarsted, Germany).
Per l’autocontrollo glicemico è stato utilizzato un glucometro con memoria (Ascensia Confirm, Bayer Diagnostics).
I dati sono espressi in valori medi +SD o come percentuali. Le variazioni dei valori di glucosio in immersione sono espresse come rapporto Sample/Basal (S/B), calcolato dividendo i valori ottenuti nei vari tempi di immersione con il valore basale (tempo 0 ').
Il t di Student è stato usato per stimare le differenze delle medie dei valori fra i gruppi. I dati categorici sono stati valutati mediante test c 2 con correzione di Yates.
Per tutte le analisi si è utilizzato il software statistico SAS.

Risultati
Si sono ottenuti dati da 56 immersioni (massima profondità 23.0 + 3.1 mt, tempo di immersione 44 ' + 18 ", temperatura minima dell’acqua 20.2 + 1.7); 4 delle 60 immersioni programmate non sono state eseguite per ragioni non riferibili a problemi medici o tecnici.
Sicurezza e controllo glicemico: Le medie dei valori di glucosio capillare pre-immersione sono state: -60’: 211.3 + 69.9, -30’: 206.5 + 68.6, -10’: 211.8 + 66.1 mg/dl. In 37 delle 56 immersioni (66.1%) è stata necessaria una correzione, secondo il protocollo di sicurezza adottato: in 25 casi con carboidrati supplementari (CHO); in 9 casi con dosi di insulina addizionali; in 3 casi con CHO ed insulina. Non si sono mai verificati problemi in immersione, se non minimi sintomi di ipoglicemia (cefalea) in 3 occasioni, sempre nello stesso soggetto.
I valori glicemici post immersione sono stati 175.9 + 88.3 (7 >300, 4 <70) mg/dl.
La chetonemia, misurata se GC >250, non ha mai superato 0.5 mmol/l.
I valori di HBA1c 4 settimane dopo la conclusione delle immersioni sono risultati simili a quelli “basali” (7.2±09 pre-, 7.1±0.9 % post-stage).
Monitoraggio in continuo della glicemia: A causa di problemi tecnici (1 allagamento dello scafandro del CGMS®, 1 cavo danneggiato accidentalmente, 2 CGMS® segnalanti "overflow", probabilmente in conseguenza di un difetto nel sensore e/o nella impermeabilizzazione del cavo), si sono ottenute registrazioni valide con il CGMS® solamente in 21/36 immersioni. I dati hanno mostrato una progressiva riduzione delle concentrazioni di glucosio dall'inizio alla fine dell’immersione (da 200.7 + 57.5 a 173.1 + 71.2 mg/dl; differenza media - 13.9%). Se si considerano solamente le immersioni che non hanno richiesto misure correttive (insulina addizionale o CHO) prima dell’immersione, la tendenza alla diminuzione glicemica è più evidente (da 194.4 + 52.1 a 157.6 + 66.3 mg/dl; -18.8%). Le variazioni relative delle concentrazioni di glucosio durante le immersioni non “corrette” con insulina o CHO sono mostrate in fig. 2. Nessuna correlazione è stata trovata tra l'entità del calo di glucosio e tempo di immersione, massima profondità, temperatura dell’acqua, dosaggio insulinico e glicemia pre-immersione.
Esaminando i profili CGMS® nelle 24 ore, si è potuta registrare una chiara tendenza al peggioramento degli indici glicemici nei giorni delle immersioni rispetto ai controlli effettuati prima dello stage (media BG: 213.0 + 55.7 vs 158.6 + 47.7 mg/dl, percentuale di tempo trascorso all'interno del range di euglicemia 65-180 mg/dl: 21.6 + 26.1 vs 52.2 + 27.7%). Per questo confronto si sono presi in considerazione i valori registrati nel secondo dei 3 giorni di monitoraggio continuo del glucosio.
Ormoni: I dosaggi degli "ormoni da stress" hanno mostrato elevate concentrazioni di cortisolo e catecolamine prima dell’immersione, senza tuttavia correlazione con gli indici glicemici.
Bolle: Nessuna formazione significativa di bolle è stata trovata dall’esame Doppler: tutte le registrazioni sono state classificate come LBG secondo la classificazione di Spencer Modificata, senza alcuna differenza tra subacquei diabetici e non-diabetici.
E’ stato interessante notare che i dati ottenuti dai soggetti diabetici sono stati classificati prevalentemente di grado 1 della scala di Spencer 1971, mentre i subacquei non diabetici sono stati classificati prevalentemente di Grado 2. Questi dati non sono statisticamente significativi ma se confermati possono aprire nuovi quesiti sulla genesi della formazione delle bolle intravasali.

Fig. 2: Variazioni relative (espresse come rapporto Sample/Basal) del glucosio interstiziale s.c., valutate mediante monitoraggio continuo, durante le immersioni compiute senza correzione con dosi aggiuntive d’insulina o supplementi di CHO.

Conclusioni
Nella nostra esperienza, la possibilità di ottenere una misurazione continua del glucosio in immersione, con l’ausilio delle modifiche apportate al sistema CGMS®, si è dimostrata estremamente utile nel documentare gli effetti metabolici dell’immersione subacquea. Questo tipo di esercizio può considerarsi un’attività aerobica di media-intensità, ma esposta agli effetti di rapidi cambi di pressione ambientale e temperatura, in situazioni di stress mentale dovuto alla "estraneità" dell’ambiente circostante: tutte variabili che potrebbero interferire con l’omeostasi glicemica. La scarsa numerosità della casistica esaminata limita il valore statistico dei dati ottenuti; comunque questa esperienza preliminare conferma che un giovane subacqueo diabetico in buon compenso ed esente da complicanze si può immergere, con un profilo all'interno della curva di sicurezza, senza rischi clinici supplementari. Questo risultato positivo richiede però la applicazione di un rigoroso protocollo per prevenire le complicanze metaboliche acute, basato su determinazioni glicemiche seriate pre-immersione, seguite da eventuali correzioni con insulina o CHO. Questo risultato può essere ottenuto a spese di un temporaneo innalzamento dei parametri glicemici; tale deterioramento, tuttavia, é transitorio e non comporta un generale peggioramento del compenso metabolico a medio termine.
La fattibilità del monitoraggio del glucosio in immersione, dimostrata dal progetto “DEEP MONITORING”, permette di ipotizzare in un futuro non lontano, la utilizzazione sott’acqua di monitor di nuova generazione, in grado di fornire al subacqueo diabetico una lettura in tempo reale dei valori glicemici, con allarmi per ipo– e iperglicemia.

Ringraziamenti
Questo lavoro è stato in parte finanziato dalla Fondazione MEDTRONIC ITALIA.
Gli autori desiderano di ringraziare il Dr. Enrico Sarasso per i suoi preziosi commenti e suggerimenti, e la Sig.ra Mariangela Camerini per la sua abile assistenza tecnica.

Bibliografia
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Estratto dell'articolo pubblicato su Alert Diver 1/1997

DIABETE & IMMERSIONE
Alert Diver Jan/Feb 97 page 34
(Note dal meeting del maggio 1996 dellaUndersea and Hyperbadc Medica! Society - UHMS)

L'attuale proibizione ad immergersi per i portatori di diabete insulino-dipendente (IDDM), potrebbe essere troppo drastica, considerando che gli episodi di ipoglicemia sott'acqua sembrano, in realtà, meno frequenti di quanto non si credesse, fermo restando che un subacqueo che abbia un episodio ipoglicemico sott'acqua rischia l'annegamento e mette in pericolo la sicurezza del suo compagno.
Le statistiche DAN dimostrano che su 550 vittime di incidenti mortali dal 1989 all 994, sette erano affette da diabete mellito. Otto dei 2400 episodi di Patologia Da Decompressione riportati nello stesso periodo riguardavano subacquei diabetici. Questi dati sono in linea con l'incidenza del diabete nella popolazione generale. Dall'indagine DAN sul diabete del 1996 (Alert Diver JanuarylFebruary, 1996, pagina 21) si vede che i 164 sub che hanno risposto (129 dei quali erano affetti da IDDM) avevano effettuato centinaia di immersioni senza incidenti. Il Dr. George Burghen, della Universitv of Tennessee, ritiene che sub diabetici adeguatamente selezionati possono immergersi in sicurezza, con alcune precauzioni. Queste opinioni sono condivise dal Dr. Chris Edge dello UK Sports Diving Medical Committee. La selezione medica del subacqueo diabetico e le procedure da rispettare prima, durante e dopo l'immersione sono state accuratamente definite dallo stesso UK Sports Diving Medical Committee. Questo comitato mantiene un database con circa 100 subacquei diabetici, i cui incidenti e problemi di immersione sono puntualmente registrati.

Il Dr. Michael Lerch, ricercatore del Department of Diabetology del Protestant Hospital di Witten, Germania,ha presentato i dati di sette subacquei IDDM. I livelli di glicemia (zucchero nel sangue) sono stati misurati prima e dopo ogni immersione ed in nessun caso si sono riscontrati aumenti o diminuzioni significativi.
L'unica variazione di rilievo notata dal Dr. Lerch è stata la disidratazione, notevolmente più evidente in questi sub diabetici.

Il problema dell'immersione per il sub diabetico presenta tre aspetti importanti:

1) L'effetto dell'immersione sul livello di glucosio nel sangue non è sufficientemente noto. Anche se vi sono diabetici che partecipano attivamente a sport faticosi in superficie, non ci sono che pochissimi dati sulla reale incidenza di episodi ipoglicemici in immersione.

2) Le procedure con le quali subacquei diabetici possano immergersi con sicurezza non sono ancora state definite.

3) Il numero di subacquei diabetici sui quali sono state effettuate osservazioni scientificamente appropriate riguardo alla sicurezza dell'immersione è insufficiente per poter trarre conclusioni affidabili.
Il nuovo studio del DAN su subacquei IDDM riguarderà circa 400 immersioni ed il controllo della glicemia prima e dopo molteplici immersioni durante un periodo di diversi giorni di immersione consecutivi.
Questo dovrebbe consentire lo studio di una selezione di subacquei abbastanza ampia e dati sufficienti sulle variazioni dei livelli di glicemia nei subacquei portatori di diabete insulino-dipendente.

Conclusioni del Workshop UHMS

- I subacquei diabetici sono a maggior rischio di improwisa perdita di coscienza. Questo comporta, in acqua, il rischio di annegamento ed implica un rischio aggiuntivo per i compagni di immersione sani.

- I diabetici, indipendentemente dal livello di controllo del diabete, non dovrebbero essere resi incondizionatamente idonei all'immersione.

- I diabetici che rispettino determinati criteri possono immergersi seguendo alcune specifiche procedure e norme di comportamento, come quelle indicate dallo U.K. Sports Diving Medical Committee.

- I subacquei diabetici dovrebbero essere periodicamente sottoposti a controlli per individuare eventuali complicazioni del diabete che potrebbero compromettere la loro idoneità all'immersione.

- L'ipoglicemia durante immersioni profonde potrebbe essere erroneamente interpretata da un sub diabetico come narcosi da azoto.

- Molte domande restano ancora senza risposta e sono necessari altri dati ed ulteriore ricerca.

Nel 1997 il DAN America, sulla base degli studi precedentemente riportati e dei loro favorevoli risultati, inizierà un progetto di ricerca biennale su immersione e IDDM. Gli scopi della ricerca sono


- valutare la reale incidenza dell'ipoglicemia in immersione

- determinare la capacità dei sub diabetici di rispettare norme di comportamento e prevenzione specifiche durante un viaggio sub.
Saranno contemporaneamente raccolti dati sull'incidenza della Patologia Da Decompressione per i progetti
Dive Safetv e Safe Dive. (Maggiori dettagli nell'articolo originale su Alert Diver)

DIABETE E ATTIVITA’ SUBACQUEA - IL PROGETTO “DEEP MONITORING” A VENTOTENE 2005

DIABETE E ATTIVITA’ SUBACQUEA, SI PROSEGUE:
IL PROGETTO “DEEP MONITORING” A VENTOTENE

Nei giorni 25/09 – 01/10/2005 si è svolto sull’Isola di Ventotene (LT) il Progetto “DEEP MONITORING”, programma di immersioni ricreative ripetute con autorespiratori ad aria, riservato a giovani adulti con Diabete Mellito di tipo 1.
Si è trattato di un’articolazione del più generale progetto “DIABETE SOMMERSO” lanciato nel 2004 dal Centro di Diabetologia e Malattie Metaboliche della A.O. “Ospedale Niguarda, in collaborazione con la Associazione Diabetici della Provincia di Milano.

Presupposti
Nelle fasi preliminari di “DIABETE SOMMERSO”, con due successivi corsi di addestramento condotti integrando la classica didattica PADI con moduli aggiuntivi teorico-pratici specificamente mirati sulle problematiche proprie della persona con Diabete, 14 giovani diabetici di tipo 1 avevano conseguito il brevetto “OPEN WATER DIVER”. Questo primo risultato, raggiunto senza grandi difficoltà, aveva dimostrato come uno sport impegnativo e complesso come la subacquea, da sempre ritenuto “off limits” per le persone affette da Diabete Mellito (tanto più se insulino-trattate), fosse in realtà avvicinabile da giovani diabetici esenti da complicanze, purché in buon controllo metabolico e, soprattutto, capaci di autogestire la malattia in maniera corretta.
Il passo successivo, a questo punto, doveva essere necessariamente la verifica della validità del protocollo messo a punto, anche al di fuori dell’ambito “protetto” di un Corso introduttivo, oltretutto svolto prevalentemente in acque confinate (cioè in piscina). Si trattava, in altre parole, di mettere alla prova le capacità acquisite nella fase preliminare anche in una situazione “senza rete”, affrontando le comuni esigenze, e gli eventuali ed inevitabili imprevisti, di un programma di immersioni ricreative ripetute.

La preparazione
Da qui la scelta di una settimana “full time” di immersioni in uno dei luoghi “cult” della subacquea in Italia: l’Isola di Ventotene.
La preparazione non è stata semplice, sotto vari punti di vista. Per quanto riguarda la selezione dei partecipanti, dovendo assicurare un rapporto allievi/istruttori tale da garantire la massima sicurezza, si è deciso di puntare su un gruppo ristretto, facendo riferimento al nucleo “storico” dei brevettati del 2004. Considerata una defezione per gravidanza in atto, si sono quindi selezionati 6 pazienti, che hanno dovuto sottoporsi ad una serie di accertamenti clinico-strumentali preliminari, sia per confermare l’idoneità a questo specifico tipo di attività, sia per fissare una condizione “di base”, alla quale raffrontare i dati raccolti durante il periodo di immersioni.
Oltre ai sei giovani diabetici, del gruppo partito dalla Stazione Centrale di Milano la sera del 24 settembre facevano parte 3 istruttori subacquei (gli stessi che avevano curato la fase di addestramento), un diabetologo, un endocrinologo, uno specialista di Medicina Subacquea, un’infermiera, un operatore video, e due rappresentanti della Associazione Diabetici della Provincia di Milano, che fin dall’inizio ha sostenuto con entusiasmo l’iniziativa, fornendo anche un essenziale contributo organizzativo.

Sull’isola
Dopo una prima giornata di “acclimatazione”, dal lunedì, con l’appoggio logistico e tecnico della “Ventotene Diving Academy”, sono iniziate le immersioni, al ritmo di due al giorno. Su iniziativa di DAN-Europe, la Associazione internazionale deputata alla sicurezza subacquea, tutte le immersioni sono state monitorate in ogni loro fase per mezzo di computer subacquei appositamente adattati allo scopo, in grado di funzionare come vere “scatole nere”, registrando profondità, temperatura dell’acqua, velocità di immersione e di risalita.

Sempre dal punto di vista prettamente subacqueo, un altro controllo ha riguardato l’eventuale formazione di microbolle in circolo, utilizzando una sonda ecodoppler transtoracica al termine di ogni immersione.

Dal lato più direttamente metabolico, l’impegno richiesto ai partecipanti è stato notevole: oltre ad uno stretto autocontrollo glicemico proseguito per tutta la durata del soggiorno sull’isola, il protocollo adottato per la prevenzione dell’ipoglicemia e della chetoacidosi prevedeva controlli seriati della glicemia capillare nei 60’ immediatamente precedenti l’entrata in acqua. In questo modo era infatti possibile adottare eventuali misure correttive (iniezione di piccoli boli supplementari di insulina, o ingestione di CHO) secondo quanto previsto da un preciso algoritmo basato non solo sulla glicemia del momento, ma anche sul “trend” in atto (glicemia stabile, in discesa, o in salita).

Il monitoraggio continuo
L’elemento di maggiore novità è stato, però, la utilizzazione di un monitor continuo per la rilevazione del glucosio s.c. (CGMS Medtronic), applicato nei tre giorni centrali della settimana, sia in superficie che sott’acqua.
Per far questo è stato necessario un complesso lavoro di adattamento dello strumento, con una scafandratura messa a punto dall’Istituto di Fisiologia Clinica del CNR di Pisa, l’allungamento dei cavi, e l’ideazione di un sistema di impermeabilizzazione e di isolamento del sensore nel suo punto di inserimento s.c. , ottenuto con l’applicazione in sequenza di materiali diversi.

Nelle stesse giornate sono stati anche prelevati campioni salivari e urinari prima e dopo le immersioni, per il dosaggio di Cortisolo e Catecolamine, per valutare l’effetto di una situazione di “stress” sull’andamento glicemico.

Il gruppo
La componente scientifica e di studio era dunque rilevante, ed ha richiesto un notevole impegno da parte dell’ intera équipe, ed in particolare da parte dei pazienti, mantenuti costantemente “sotto pressione”, con un programma di attività fisica e di controlli che comprendeva ben pochi tempi morti. Nonostante le bellezze naturali dell’isola, e il suo interesse storico-culturale, la cordialissima accoglienza ricevuta, la fortuna di un tempo splendido per l’intera settimana, non si è certo trattato, quindi, di una “vacanza”; questo non ha impedito, tuttavia, che l’esperienza sia stata vissuta con grande entusiasmo e soddisfazione da tutti i partecipanti. Particolarmente positivo è stato il clima che si è cementato all’interno del gruppo: anche se il nucleo centrale si era già ampiamente “rodato” nei mesi precedenti, l’inserimento di personaggi nuovi (le guide sub locali, qualche “new entry” nell’équipe medica) è stato immediato ed arricchente, contribuendo anche a superare i rari momenti di difficoltà..

Risultati
I risultati sono stati molto soddisfacenti sotto tutti i punti di vista. Sono state effettuate 56 delle 60 immersioni previste (nei restanti 4 casi la sospensione non è comunque stata conseguente a problemi medici o tecnici).
La attenta applicazione del protocollo preventivo ha reso necessaria l’adozione di misure correttive pre-immersione nel 66% delle immersioni, con assunzione di CHO semplici in 25 casi, l’iniezione di boli extra di insulina in 9 casi, una correzione “mista” in altri 3 casi. Questo approccio ha permesso di evitare il verificarsi di complicazioni metaboliche acute in immersione, se si escludono 3 episodi ipoglicemici di modesta entità (cefalea), tutti occorsi nello stesso soggetto, e corretti senza difficoltà.
La massima profondità raggiunta é stata di m 23.03,1, la durata media delle immersioni 44’18”.

Si è riusciti ad ottenere un monitoraggio continuo del glucosio s.c. in 21 delle 36 immersioni effettuate nei 3 giorni di applicazione del CGMS: i dati ottenuti hanno evidenziato un progressivo e regolare calo delle concentrazioni di glucosio (-13.9%, con glicemia media all’emersione = 173.171.2).
In nessun caso l’esame doppler ha rilevato la formazione di microbolle in misura significativa.
Gli accertamenti endocrinologici hanno messo in evidenza un aumento di Cortisolo e Catecolamine solo nelle ore immediatamente precedenti la prima immersione, evidentemente in risposta ad una situazione di “stress”, superata con il proseguimento del programma.

Conclusioni
In conclusione, questa prima esperienza di immersioni ricreative ripetute, oltre ad aver rappresentato un momento di grande gratificazione personale per i partecipanti, con un rafforzamento dell’autostima e della sicurezza di sé che si spera possa avere una ricaduta positiva anche sulla gestione clinica futura della malattia, sembra confermare la fattibilità di un programma di attività subacquea per le persone con Diabete Mellito. A questo proposito va però ribadita la assoluta necessità di un’attenta selezione dei candidati, e di un addestramento specifico.
E’ auspicabile che il successo di questo progetto, al quale DAN-EUROPE ha assicurato fin dall’inizio un pieno e convinto appoggio, apra finalmente la strada ad un definitivo superamento della storica preclusione indiscriminata verso questo sport, ancora diffusa in molti ambienti scientifici, ma, in realtà, attualmente non più motivata.

BRITISH SUB-AQUA CLUB DIVING INSTRUCTORS WITH DIABETES MELLITUS

BRITISH SUB-AQUA CLUB DIVING INSTRUCTORS WITH DIABETES MELLITUS

A DRAFT PROPOSAL
Bob Boler, Chris. Edge, Pat. Farrell

EXECUTIVE SUMMARY
• Between 1975 and 1991, the British Sub-Aqua Club (BSAC) did not allow any persons with either tablet-controlled or insulin-controlled diabetes mellitus (DM) to dive. In 1991 a proposal was submitted to BSAC by the Medical Committee to allow people with well-controlled DM to dive. The National Diving Committee (NDC) adopted the proposal.
• Since 1991, a number of divers with DM have either started to dive or recommenced diving within the BSAC. At the same time, the Diving Diseases Research Committee (DDRC) and Dr. Chris Edge (CE) have maintained a database of all those divers within the BSAC who have registered as being diabetic.
• DDRC and CE have carried out research on a small number of individual diabetic divers, which shows that well-controlled diabetic divers have only a very small risk of developing hypoglycaemia underwater. These results are confirmed from studies on the diabetic diver database, which now has data extending over a period of 7 years.
• A few of the diabetic divers who have registered with the database have progressed with their diving training to the stage where they wish to become diving instructors. The current policy within BSAC is to allow only a very few very highly trained individuals who have become diabetic subsequent to the completion of their diving training to maintain their instructor status.
• This proposal addresses the problem of the diabetic diver who has trained with the BSAC and who now wishes to become a diving instructor. Two new standards are introduced. The training and legal consequences of this step are discussed.

INTRODUCTION
For many years, certification of divers with DM by a recognised scuba diver training agency was onl ypossible if the diabetic diver was diet-controlled (1). This policy was based on the theory that if a diver were to become hypoglycaemic underwater, with the possibility of a seizure or unconsciousness, then death of the diver would be the likely outcome. Furthermore, such a situation would put the diving buddy at considerable risk. In 1991, the BSAC decided that such a policy was too restrictive (2), because at the time several scuba divers with insulin-dependent DM (IDDM) were diving without experiencing episodes of hypoglycaemia underwater. Both IDDM and non-insulin dependent DM (NIDDM) diabetic divers have therefore been permitted to dive by the BSAC provided that they fulfil certain strict criteria (reviewed in (3) and (4)). Other training agencies, particularly in the United States and Australia, have been debating whether to allow divers with diabetes to scuba dive (5-7).
Research (8) carried out at the DDRC on individual IDDM divers in a hyperbaric chamber has shown that, provided the diabetic divers are well-controlled and render themselves slightly hyperglycaemic prior to going diving, more than 4 hours can elapse before the blood glucose levels reach a point at which the diver would have to consume a further quantity of glucose to avoid becoming hypoglycaemic. However, it has been found (9) that the standard blood glucose meters, when used in a hyperbaric chamber, tend to over-estimate the blood glucose levels in the hypoglycaemic diver. This may prove to be a problem when it comes to the treatment of a diabetic diver with possible decompression illness (DCI).
With the help of funding from the BSAC, the BSAC Jubilee Trust and DDRC, a database of diabetic divers who are diving with the BSAC, the Sub-Aqua Association (SAA) and the Scottish Sub-Aqua Club (SSAC) has been established. Preliminary data from this database have been reported at a recent meeting (10). These data showed that a total of 155 diabetic divers (20% female, 80% male) had logged a total of 2478 dives over the period analysed (6 years). 87% of these diabetic divers were classified as IDDM. A small nucleus of respondents had consistently logged more than 40 dives per year, and many of these dives were to depths of 30m or deeper, with decompression stops as required.
The question may be asked as to why a diabetic database should be maintained. The answer to this is simple: currently, most diving physicians and many diver training agencies will not allow IDDM or NIDDM persons to take up scuba diving, due to the risk of a hypoglycaemic attack underwater and the chronic complications of diabetes (11). The maintenance of a database fulfils three functions:
1. It enables data to be collected over a period of years that will (hopefully) convince the diving medical fraternity that well-controlled diabetic people can be allowed to dive and that the increased risk is very small.
2. It allows the diver training agencies who support the diabetic database to be seen as responsible bodies, taking the medical problems of their divers seriously and working towards allowing diabetic persons to learn to dive within their programme.
3. Within the wider context of disabled persons, the diver training agencies who support the diabetic database can state that they are carrying out some of their obligations to the disabled community to allow them to be integrated into the wider community.

As divers who were diabetic when they started their recreational scuba diving training progress through the personal training levels, it is inevitable that a few will wish to develop their instructional skills.
Currently, the position of all diver-training agencies throughout the world is that no diabetic diver can become an instructor. The few instructors within the BSAC who are diabetic divers had trained as instructors to the highest levels prior to them becoming diabetic. This position paper sets out the problems that must be addressed by the BSAC if diabetic divers are to be considered fit to take up instructional positions within the organisation.

CAN DIABETIC DIVERS BE ALLOWED TO BECOME INSTRUCTORS?
There are three broad issues to be considered when attempting to resolve this question:
1. Medical considerations;
2. Diving training considerations;
3. Legal considerations.
These will be considered in turn.

MEDICAL CONSIDERATIONS
These may be divided into three components:
1. Medical fitness to dive as applicable to all divers;
2. Medical fitness to dive when considering:
i. The chronic complications of diabetes e.g. retinopathy, neuropathy, renal disease, cardiac disease etc. some or all of which may be present in diabetic persons whether they be dietcontrolled, or are NIDDM or IDDM;
ii. The acute complications of diabetes which, in relation to diving, are principally focussed on hypoglycaemic attacks. Hyperglycaemia may occur but the occurrence is over a period of hours rather than minutes and therefore represents less of a risk in diving terms.

Current policy for all diabetic divers is that an annual diving medical with the GP/diving physician is mandatory. Additionally the diver must fill out form A (see appendix 1) and his/her diabetic consultant must fill out form B (see appendix 1). These forms are then returned to Chris. Edge who fills out an approval form (form C, see Appendix 2) provided that the diabetic diver is able to fulfil the published criteria (4). Briefly, these criteria state that the diabetic diver must be fit to dive in respect of all physiological systems apart from the glucose control system. In terms of the acute complications of diabetes, the diver must not have experienced any episodes of hypoglycaemia that require hospitalisation during the last 12 months, nor must he/she have experienced any episodes of hypoglycaemia underwater requiring rescue.
Chronic complications of DM are of concern and the diabetic diver’s consultant must be sure that no chronic complications of DM are present, apart from a mild background retinopathy. Of particular concern is the possible presence of covert ischaemic heart disease. The system tries to avoid allowing diabetic divers to dive with this condition by ensuring that no diabetic diver has microalbuminuria, the presence of which has a predictive value for the future onset of ischaemic heart disease. In addition for those diabetic divers over the age of 50, there is a mandatory annual exercise ECG test. However, it must be noted that a small percentage of non-diabetic divers who dive with the BSAC will have covert ischaemic heart disease. This is not tested for in the current BSAC medical.
Future medical policy for diabetic diving instructors must be as strict as it is for the ordinary diabetic diver. In terms of the chronic complications, there is no evidence from the database that diabetic divers who conform to the published standards are at any greater risk of sudden death in the water than is the normal diver (but it should always be borne in mind that “absence of evidence is not evidence of absence”).
When considering the acute complications of DM in the diabetic diver, it is imperative that the diabetic diver does not go hypoglycaemic underwater, thereby imperilling the life of his/her novice, who may be undertaking the first open water dive. Therefore, the following additional standard is suggested for diabetic diving instructors:
The potential diabetic diving instructor must show evidence that he/she has been able to avoid disabling episodes of hypoglycaemia, both on-shore and in the water for a continuous period of not less than 2 years.
The potential diabetic diving instructor must expect to set an example to other divers in the same way that is expected of their non-diabetic colleagues. Some diabetic divers are known to be avoiding registering with the database for reasons best understood by themselves. Such misguided persons should not be permitted to become or to maintain instructor status. It is suggested that the following
standard should be adopted for diabetic diving instructors:
Any diabetic diving instructor must show annual evidence of registration with the diabetic database for as long as the database is in operation.

DIVING TRAINING CONSIDERATIONS
The diving instructor has a general duty of care to the person or persons he/she is instructing. The BSAC takes this duty of care seriously, with compulsory courses and examinations for the various levels of instructor grading that it offers. The teaching situation within the branches is now moving rapidly to the ideal state where only divers who have attended at least a course in instructional diving techniques are carrying out diver training.
The potential diabetic diving instructor also has a duty of care as mentioned above. However, in this case there is clearly an added complication with the potential for the instructor to become hypoglycaemic, this necessitating rescue either by the diver under instruction or by another diver or member of the surface cover. For a novice diver under instruction this responsibility may be too great, depending upon the skill of the novice and the level at which they have competence to deal with the situation. It is unlikely that cold or depth will affect the chance of the instructor becoming hypoglycaemic but the chance will be increased by the level of inexperience of the instructor and by increasing the duration of the dive.
It is helpful to consider the situation of diabetic persons in relation to other sports and activities and to examine whether they can become instructors. In the case of professional driving instructors, it is recommended that they conform to the medical standards of the Group 2 entitlement. These standards disbar all applicants on insulin from 1/4/91. However, those applicants who were licensed to drive and who were on insulin prior to 1/4/91 are dealt with on an individual basis subject to a satisfactory annual consultant certification. Those diabetic persons controlled by tablets and/or diet can be licensed unless they develop the long-term complications of diabetes in which case the license is revoked.
However, it is worth noting that at least three National Instructors and one Advanced Instructor within the BSAC have been teaching diving and continue to teach diving on a regular basis. No complaints have been received about the quality of teaching that these individuals offer; indeed, the teaching that they give is recognised as being of a very high standard. No reports of hypoglycaemic attacks requiring rescue or putting their buddy(ies) at risk have been received.
In light of the above comments, it is recommended that the situation with regard to whether or not a diabetic person can be considered for instructor status be a combination of the medical standards as published together with input from that individual’s diving officer (DO). It is unlikely that there will be very many diabetic persons who wish to become diving instructors and therefore it would be possible for the DO to have an annual consultation with Dr. Chris. Edge and to discuss the situation.
The DO should have assessed on a continual basis (as is presumably done with other normal diving instructors) the safety and competence of that individual in the water and when undertaking instruction in the pool. It would seem sensible that when the diabetic diver is starting to instruct in open water, they be put in charge of individuals who are competent in rescue. As the diabetic instructor gains further experience, then that individual would be progressively put in charge of less able divers.
Clearly, the rate of progression would depend upon the individual and the DO.

LEGAL CONSIDERATIONS
It would appear that there are three issues to consider:
1. The legal framework within BSAC that would allow diabetic divers to become instructors.
2. The legal position of diabetic divers with regard to the Health and Safety Executive (HSE).
3. The legal position of diabetic diving instructors if they did not inform their pupils that they were diabetic.
The authors of this draft position paper are not in a position to comment upon item 1. The NDC and the legal team of the BSAC must resolve this.
With regard to item 2, the current position of the HSE is that diabetic persons are not allowed to become diving instructors if they undertake diving instruction for remuneration. It is an open question (despite reassurances from certain members of NDC; one of the authors of this paper has been informed informally by a member of HSE that it would be an interesting court case) as to whether the payment of expenses is undertaking diving instruction is equivalent to remuneration. If it were possible to document the safety of diabetic diving instructors, then a strong case could be made to HSE that exemptions from the ban could be made for certain named individuals. A parallel may be drawn here between the case of diabetic diving instructors and persons who have suffered spontaneous pneumothorax. One of the authors has personal experience of gaining exemptions for two individuals who had suffered spontaneous pneumothoraces and who are now diving with HSE certificates; one of the individuals is diving in the commercial sector of the North Sea.
The third point may not be a problem. The diabetic diver is already required to make him/herself known as a diabetic person to the club DO; the club DO has to sign form B (see appendix 1) to say that the individual may dive with the club. It is therefore a step that is for the “good of the diving club community” that an individual should declare him/herself to the pupil as being diabetic. This moral obligation probably outweighs the right to privacy for that individual. It is felt that most individuals who are diabetic diving instructors would accept this as being reasonable.

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